C'est un plan d'action concernant les personnes accompagnées par le réseau en situation de fragilité et ou atteintes d'une ou plusieurs maladies, nécessitant un travail formalisé entre acteurs de proximité. 

Il fait suite à une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale de la personne afin d'identifier des problématiques et proposer des actions pour y remédier.

C'est un document administratif dont le médecin traitant est référent destiné à être partagé aux professionnels avec accord de la personne concernée.  Cet acte vise à améliorer et formaliser l'accompagnement des différents acteurs intervenant au domicile.

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